산정특례제도 혜택 및 신청 방법

안녕하세요 블럭 체인입니다 저의 주변에도 아프신 분들이 많아지고 있고 몸도 힘든데 재정적으로도 힘들다면 정말 총체적 난국이겠죠 이 부분에 조금이나마 도움이 될 수 있는 산정특례제도에 대해서 알아볼까 합니다 시작하겠습니다 

 

 

산정특례제도

 

 

 

 

목차

 

산정특례제도는 우리나라에서 시행하는 엄청난 의료복지중에 하나입니다 아래글을 통해 좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다

 

 

산정특례제도란?

 

산정특례제도의 정확한명칭은 본인 일부 부담금 산정특례인데요 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다 

건강 보험이 적용되는 급여 항목은 의료비의 90% ~ 100%까지 공단에서 지원해주고  5%~10%만 본인이 부담하시면 되는데요 그러나 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이나 입원식대, 타 질환, 선별급여, 예비급여 등은 특례적용이 안되기 때문에 진료비 전액을 환자가 부담해야 합니다 

 

 

지원대상자

지원대상자는 보건복지부 장관이 고시하는 

암

뇌혈관질환

심장질환

희귀난치질환

중증치매

중증화상

중증외상

결핵

위의 표에 진단을 받은 환자입니다 이는 장기적인 치료를 요하거나 비급여 약제나 신의료기술로 치료를 해야하는 고가의 비용이 따를 수 있는 질환들인데요 상병명, 수술명, 약재 성분명, 검사항목 등 등록기준을 충족해야만 특례적용이 가능하다고 합니다 또한 합병증 진료 시 등록 질환과 의학적인 인과관계가 분명해야 합니다 

 

 

적용 혜택

2005년 9월부터 시행된 산정특례 대상은 현재까지 위에서 말씀드린 거와 같이 8가지로 분류되는데요 

2020년도 기준 125만 2천 여명이 진료를 받았고 8조 9천108억 원의 급여비용이 발생한 암부터 살펴보면 

 

1) 암 

입원 또는 외래 진료 시 본인부담률은 5%로  특례기간은 5년간 적용 

만약 5년 기간이 종료되고 전이암이나 잔존암이 재발 확인이 된 상태로 암 조직의 제거 소멸을 목적으로 수술을 하거나

방사선, 항암치료를 지속적으로 받고 있는 중이라면  종료 예정 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다 

산정특례는 특정 기호를 사용하는데요  여기서 암 기호만 따로 표시하겠습니다 

암기호 : V193 

 

2) 뇌혈관질환, 심장질환

뇌혈관질환과 심장질환의 본인부담률은 5%이고 특례기간은 1회 수술당 최대 30일이지만 단 심장질환 중에서 복잡 선천성 심기 형질 환자와 심장이식술 환자는 최대 60일입니다 

뇌혈관질환 코드: V191, V268, V275

심장질환 코드: V192

 

3) 희귀, 중증 난치질환

희귀, 중증 난치질환의 본인부담률은 10% 로 희귀 질환, 극희귀질환, 기타 염색체 이상 질환의 특례기간은 5년이지만 상세불명 희귀 질환자는 1년입니다 완치가 어려워서 지속적인 치료가 필요하고 치료를 중단하면 심각한 장애 및 사망을 초래할 수 있기 때문에 암과 마찬가지로 5년 종료 시점에 재등록이 가능합니다 

 

4) 중증치매

중증치매는 본인부담률은 10%이고 특례기간은 5년인데요 5년 종료 시점에서 직전 3개월 이내에 신경심리검사 결과에서 치매의 임상소견을 보이고 요구조건에 충족된다면 재등록이 가능합니다 

중증치매 코드: V810

 

5) 중증화상

중증화상의 본임 부담률은 5%이고 특례기간은 1년입니다 그러나 등록기간이 종료된 후 2년 이내에 이해 해당하는 수술을 받는다면 1년간 재등록이 가능합니다  이중 특정기호 V306은 제외됩니다 

 

6) 중증외상

중증외상의 본인부담률은 5%이고 손상 중증도 점수 15점 이상이고 권역외상센터에 입원을 해서 진료를 받았다면 최대 30일까지 특례기간이 적용됩니다 

 

7) 결핵

본인부담금은 전혀 없습니다 특례기간은 치료의 시작일부터 종료일까지 입니다 

 

 

신청방법

 구비서류 

- 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부

 

의사의 확진을 받은 후 병원 내 비치된 신청서를 작성하시고 건강보험 공잔 지사나 요양기관에 등록 신청을 하시면 됩니다

그러나 뇌혈관질환, 신장질환, 중증외상은 별도의 등록 절차 없이 병원 측에서 요양급여비를 청구하면 즉시 적용이 됩니다 

 

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진단일로부터 토요일 혹은 휴일을 포함하여 30일 이내에 신청을 하면 확진일부터 산정특례가 적용이 되는데요 그러나 30일이 지나서 신청을 하게 되면 신청일로부터 적용이 된다 하니 이 부분은 잘 체크하셔야 될 것 같습니다

 

산정특례제도

 

 

마치며

오늘은 산정특례에 관하여 포스팅 진행했는데요 저의 외국 친구가 한국에 와서 많이 놀랐다고 합니다 의료복지가 너무 잘 돼있어서 자기 나라에는 의료복지가 잘 되어 있지 않아 돈 때문에 수술을 못 받는 사람이 있다고 합니다 의료복지가 잘되어 있어도 내가 신청하지 않으면 못 받는 상황이 될 수 있습니다 해당되시는 부분 꼭 놓치지 말고 신청하시길 바라겠습니다